Categorización y control del Gobierno sobre a las prepagas

A través de la Resolución 1950/2021, publicada este martes en el Boletín Oficial, el Gobierno ordenó a las empresas de medicina prepaga que entreguen de manera periódica información demográfica, epidemiológica, prestacional y económico-financiera de sus firmas para poder categorizarlas en tres grandes grupos, dependiendo de la situación en la que se encuentren.

Con un ojo puesto en los aumentos de los últimos meses y el congelamiento de los medicamentos, la Superintendencia de Servicios de Salud afirmó que correspondía “tipificar” a estas compañías, “disponiendo los requisitos específicos que se deberán acreditar para integrar cada clasificación, así como los requisitos y obligaciones que deberán cumplirse en cada caso”.

Así, las empresas que actualmente estén inscriptas, sea en forma definitiva o provisoria, en el Registro Nacional de Entidades de Medicina Prepaga (RNEMP) deberán, dentro de los próximos 90 días corridos, solicitar su inclusión dentro del nuevo esquema de ordenamiento. 

Para esto, tendrán que presentar datos actualizados sobre sus planes de cobertura total y parcial que comercializa al público en general, cartillas, padrón de usuarios actualizado, cuotas percibidas y promedio, y balance general, entre otros puntos. Luego, serán categorizadas en tres grandes grupos: tipo A, tipo B y tipo C.

El primer grupo lo integrarán las entidades que brinden al menos un plan de cobertura integral en los términos del artículo 7º, primer párrafo, de la Ley Nº 26.682, cuenten con más de 50.000 usuarios y su cuota promedio por usuario resulte igual o superior a $4.000, valor que será actualizado en la misma proporción y oportunidades en que se hagan efectivos los aumentos de cuotas de los planes prestacionales.

La categoría B la integrarán las firmas que también brinden al menos un plan de cobertura integral, pero no cumplan con el resto de los requisitos anteriormente mencionados. Mientras tanto, la C estará integrada por las compañías que no cumplan con ninguna de las condiciones establecidas.

Si alguna empresa no brinda los datos solicitados, la Superintendencia de Servicios de Salud procederá a tipificarla provisoriamente “de conformidad con lo que surja de sus presentaciones anteriores y se encontrará facultada para intimar la presentación de toda información faltante, disponer la realización de auditorías integrales, iniciar actuaciones sumariales a los efectos de determinar la procedencia de aplicar sanciones e, incluso, proceder a la baja de la entidad incumplidora en caso de no subsanar su incumplimiento”.

Por otra parte, cuando una firma esté incluida en una categoría y, por el motivo que fuere, dejase de cumplir los requisitos propios de ésta, deberá requerir el cambio de tipo dentro de los 30 días corridos de tomar conocimiento del hecho que motive el cambio.

A las entidades de Tipo A se les designarán síndicos, auditores y/o veedores específicos para cada una de ellas que analizarán la información presentada y tendrán amplias facultades para requerir información adicional y/o propiciar las correcciones y/o adecuaciones que resulten necesarias.

En tanto, los datos aportados por las del Tipo B también serán revisados por estos funcionarios, pero que se designarán en forma rotativa y para cada caso, según disponibilidad y criterios de análisis de riesgo o mérito, oportunidad y conveniencia, aunque se advirtió que “serán verificados todos los casos de sospecha o denuncia de irregularidades”. Por último, la norma precisó que los documentos que entreguen las empresas incluidas en el Tipo C solamente serán inspeccionados “en caso de sospecha o denuncia de irregularidades”.

En los considerandos de la Resolución, el Gobierno señaló que “la Ley N° 26.682 establece el marco regulatorio de la Medicina Prepaga, alcanzando a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopte, cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa”.